Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT Hướng dẫn thanh toán bảo hiểm y tế

Tên thủ tục

Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Lĩnh vực

Chính sách BHYT

Trình tự thực hiện

1. Bước 1: Đối với người đi khám bệnh, chữa bệnh chưa được hưởng đầy đủ quyền lợi tại các cơ sở KCB: Chuẩn bị hồ sơ, đến nộp tại bộ phận 1 cửa của BHXH quận/huyện, nhận giấy hẹn trả kết quả, Theo lịch hẹn đến lấy kết quả.

2. Bước 2: Đối với cơ quan BHXH: Nhận hồ sơ, kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ, gửi hồ sơ đi giám định, Thanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi BHYT mà bệnh nhân chưa được hưởng tại cơ sở KCB. Hoặc thông báo đến đối tượng trong trường hợp không được thanh toán.

Cách thức thực hiện

Tại BHXH Thành Phố

Thành phần số lượng hồ sơ

1. Thành phần hồ sơ

– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế; hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

– Bản chính thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một trong các loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ (Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân,Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác) nếu thẻ BHYT chưa có ảnh hoặc bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT;

– Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả của cơ quan BHXH (trong thời gian đang chờ cấp lại, đổi thẻ);

– Giấy ra viện, Sổ khám bệnh (bản chính hoặc bản phô tô);

– Giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng (nếu có);

Viên chức tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm phô tô thẻ BHYT (hoặc Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp chưa có thẻ BHYT; Phiếu nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả trong trường hợp cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT; Giấy chứng nhận phẫu thuật hiến tạng) và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ, giấy ra viện, sổ khám bệnh, lưu bản phô tô vào hồ sơ, trả người bệnh bản chính

2. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

Thời hạn giải quyết

33 ngày (Thời hạn chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nộp đủ hồ sơ)

Đối tượng thực hiện

Cá nhân có thẻ BHYT

Cơ quan thực hiện

BHXH Quận/Huyện/Tỉnh/TP

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Được thanh toán phần chi phí BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi hưởng BHYT tại cơ quan BHXH

Lệ phí

Không

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Yêu cầu, điều kiện thực hiện

Không

Cơ sở pháp lý

– Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế số 01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015.

– Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

– Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế – Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.

– Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.

– Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc sửa đổi một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi BHXH

– Quyết định số 999/QĐ-BHXH ngày 24/9/2015 của BHXH Việt Nam ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ, giải quyết và trả kết quả thủ tục hành chính về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp