Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 là biểu mẫu được lập ra nhằm thăm khám, sàng lọc nếu đủ điều kiện tiêm chủng sẽ được tư vấn và ký giấy cam kết đồng ý tiêm chủng.
Đây là mẫu phiếu mới nhất được ban hành theo Quyết định 5785/QĐ-BYT ngày 21/12/2021 về hướng dẫn tạm thời khám sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 dành cho người từ 18 tuổi trở lên do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Vậy sau đây là nội dung chi tiết mẫu phiếu, mời các bạn cùng theo dõi tại đây.
Phiếu sàng lọc trước tiêm vắc xin phòng Covid-19 từ 21/12
|
CƠ SỞ TIÊM CHỦNG |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
DÀNH CHO NGƯỜI TỪ 18 TUỔI TRỞ LÊN
Họ và tên: ………………………………………….. Ngày sinh: /………… /……….. Nam □ Nữ □
CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có):…………………………………… Số… điện thoại:…………………..
Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………………………………………………..
Đã tiêm vắc xin phòng COVID-19:
□ Chưa tiêm
□ Đã tiêm mũi 1, loại vắc xin:…………………………………… Ngày tiêm:…………………………….
□ Đã tiêm mũi 2, loại vắc xin:…………………………………… Ngày tiêm:…………………………….
□ Đã tiêm mũi 3, loại vắc xin:…………………………………… Ngày tiêm:…………………………….
I. Sàng lọc
|
1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19 |
Không □ |
Có □ |
|
2. Đang mắc bệnh cấp tính |
Không □ |
Có □ |
|
3. Phụ nữ mang thaia |
||
|
3a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần |
Không □ |
Có □ |
|
3b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuầnb |
Không □ |
Có □ |
|
4. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:……………..) |
Không □ |
Có □ |
|
5. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị |
Không □ |
Có □ |
|
6. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào |
Không □ |
Có □ |
|
7. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu |
Không □ |
Có □ |
|
8. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi |
Không □ |
Có □ |
|
9. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ……) • Nhiệt độ: độ C • Mạchc: lần/phút • Huyết ápd: mmHg • Nhịp thởc: lần/phút |
Không □ |
Có □ |
|
10. Các chống chỉ định/trì hoãn kháce (nếu có, ghi rõ) ………………………………………………………………………………………. |
Không □ |
Có □ |
2. Kết luận:
– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường và KHÔNG có chống chỉ định tiêm vắcxin theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất □
– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1 □
– Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3a □
– Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi CÓ bất thường tại mục 4 □
– Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3b, 5, 6, 7, 8, 9. □
Lý do:……………………………………………………………………………………………
|
Thời gian: ….giờ….phút, ngày …tháng …năm…. |
a Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú: cần đối chiếu với hướng dẫn sử dụng vắc xin để chỉ định loại vắc xin được phép sử dụng
b Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm
c Đo mạch, đếm nhịp thở ở người có tiền sử suy tim hoặc phát hiện bất thường như đau ngực, khó thở…..
d Đo huyết áp đối với người có tiền sử tăng huyết áp/ huyết áp thấp, người có bệnh nền liên quan đến bệnh lý tim mạch, người trên 65 tuổi
e Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác
Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin Covid-19 từ 10/9
|
CƠ SỞ TIÊM CHỦNG |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Họ và tên: ……………………………..…… Ngày sinh …………….…Nam ☐ Nữ ☐.
CCCD:……………………………..…… Số điện thoại: ………………………….…
Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………
Đơn vị công tác: ……………………………………………………………………..
Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………. ……………………
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin:………………..…………….……………………………….
1. Sàng lọc
|
1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19. |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
2. Tiền sử rõ ràng bị COVID-19 trong vòng 6 tháng |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
3. Đang mắc bệnh cấp tính |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
4. Phụ nữ mang thai * |
Có ☐ |
|
|
4a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
4b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
5. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:…….……..) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
6. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
7. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
9. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
10. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ……………………………) • Nhiệt độ: Mạch***: lần/phút • Huyết áp**: mmHg Nhịp thở***: lần/phút; |
Không ☐ |
Có ☐ |
2. Kết luận:
|
– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường |
☐ |
|
– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1 |
☐ |
|
– Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4a |
☐ |
|
– Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi CÓ bất thường tại mục 5 |
☐ |
|
– Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 4b#,6, 7, 8, 9,10. |
☐ |
* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chống chỉ định với vắc xin Sputnik V.
# Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.
** Đo huyết áp đối với người có tiền sử tăng huyết áp/ huyết áp thấp, người có bệnh nền liên quan đến bệnh lý tim mạch, người trên 65 tuổi.
*** Đo mạch, đếm nhịp thở ở người có tiền sử suy tim hoặc phát hiện bất thường như đau ngực, khó thở….
|
Thời gian:… giờ … phút, ngày ….tháng…… năm ……. |
Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin Covid-19 từ 10/8
|
CƠ SỞ TIÊM CHỦNG |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Họ và tên: ………………………….. Ngày sinh………………………….. Nam ☐ Nữ ☐.
Số CCCD: ………………………………….Số điện thoại: ………………………………
Nghề nghiệp: ….…………………………………………………….…………………….
Đơn vị công tác: ………………………………………………………………..…………
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………..…………..
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:
☐ Chưa tiêm
☐ Đã tiêm, loại vắc xin: ………………………………………………………………….
1. Sàng lọc
|
1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19. |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
2. Tiền sử rõ ràng bị COVID-19 trong vòng 6 tháng |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
3. Đang mắc bệnh cấp tính |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
4. Phụ nữ mang thai * |
||
|
4a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
4b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
5. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:……) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
6. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
7. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
9. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
10. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ ……………………………….) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; |
Không ☐ |
Có ☐ |
2. Kết luận:
|
– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường |
☐ |
|
– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1 |
☐ |
|
– Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4a |
☐ |
|
– Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi CÓ bất thường tại mục 5 |
☐ |
|
– Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 4b#, 6, 7, 8, 9, 10. |
☐ |
* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chống chỉ định với vắc xin Sputnik V.
# Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.
|
Thời gian:… giờ … phút, ngày ….tháng… năm… |
Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19
|
CƠ SỞ TIÊM CHỦNG |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Họ và tên: ………………………………………………… ………………………………… Nam ☐ Nữ ☐
Ngày sinh…………………………………………………. ……………………………………..………..
Nghề nghiệp:……………………………………………. ……………………………………..…….…..
Đơn vị công tác:………………………………………… ……………………………………..…………
Địa chỉ liên hệ:…………………………………….. Số điện thoại:…………………….………….
I. Sàng lọc
|
1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:…………….. ) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin:………. ) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
4 Tiền sử bệnh mạn tính, đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh:…………………. ) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
5. Đang bị suy giảm khả năng đáp ứng miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối, đã cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh mắc:………………. ………………. ) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
8. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
9. Tiền sử bệnh nền, bệnh mạn tính được điều trị ổn định (Nếu có, loại bệnh:………………………………………… …………………………………………… ) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
10. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
11. Độ tuổi: ≥65 tuổi |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
12. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
13. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
14. Rối loạn tri giác |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
15. Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19: ☐ Chưa tiêm ☐ Đã tiêm, loại vắc xin:……………………………………………………………… |
II. Kết luận:
|
– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) |
☐ |
|
– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1) |
☐ |
|
– Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4, 5, 6, 7) |
☐ |
|
– Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14) |
☐ |
– Đề nghị chuyển đến………………………………… …………………………………………………
– Lý do:…………………………………………………… …………………………..……………………..
|
Thời gian:… giờ … phút, ngày ….tháng năm 2021 |
Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin
|
CƠ SỞ TIÊM CHỦNG |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Họ và tên: ……………………………………………………… Nam ☐ Nữ ☐
Ngày tháng năm sinh ……………………… ………………………………………………
Nghề nghiệp: ………………………………… …………………………………………….
Đơn vị công tác: …………….……………… ……………………………………….…….
Địa chỉ liên hệ: ……………………………… …………… Số điện thoại: …………….…
I. Sàng lọc
|
1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng……………) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin………) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
5. Tiền sử bệnh mạn tính, đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh: ………………) |
Không ☐ |
Có ☐ |
| 6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh mắc:……………..) | Không ☐ | Có ☐ |
| 7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ | Không ☐ | Có ☐ |
| 8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi | Không ☐ | Có ☐ |
| 9. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông | Không ☐ | Có ☐ |
|
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có) |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi |
Không ☐ |
Có ☐ |
|
12. Rối loạn tri giác |
Không ☐ |
Có ☐ |
II. Kết luận:
| – Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) |
☐ |
| – Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 1) |
☐ |
| – Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4, 5, 6, 7) |
☐ |
| – Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 8, 9, 10, 11, 12) |
☐ |
– Đề nghị chuyển đến ……………………………………………………………………..
– Lý do: ……………………………………………………………………………………
|
Thời gian: …. giờ….. phút, ngày ….tháng năm Người thực hiện sàng lọc (ký, ghi rõ họ và tên) |
Cảm ơn bạn đã theo dõi bài viết Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 mới nhất Ban hành theo Quyết định 5785/QĐ-BYT của Wikihoc.com nếu thấy bài viết này hữu ích đừng quên để lại bình luận và đánh giá giới thiệu website với mọi người nhé. Chân thành cảm ơn.
