Mẫu TK/HC/GTH: Đơn xin cấp lại hộ chiếu Biểu mẫu xuất nhập cảnh

Mẫu TK/HC/GTH: Đơn xin cấp lại hộ chiếu

1. Họ và tên (chữ in hoa).………………………………………………………………………………………… ……… 2. Nam  Nữ 

3. Sinh ngày……./………./………………. 4. Nơi sinh (Tỉnh/Tp, Quốc gia)………..………………………………

5. Giấy CMND VN số …………………………….Ngày cấp……../……../………. Nơi cấp (Tỉnh,Tp)..…………..

6. Địa chỉcư trú ở nước ngoài (ghi theo giấy phép cư trú của nước sở tại).……………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………… 7. Số điện thoại (để liên hệ khi cần thiết)……

8. Địa chỉ cư trú ở trong nước trước khi xuất cảnh (ghi theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú ) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Địa chỉ nơi làm việc ở trong nước ………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

10. Cha đẻ: họ và tên …………………………………………sinh ngày ………/………../……………….

Mẹ đẻ : họ và tên ………………………………………………sinh ngày………/…………/……………….

Vợ /chồng: họ và tên…………………………………………..sinh ngày………/………../……………….

Địa chỉ, số điện thoại người thân để liên hệ khi cần……………………………………..…………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

11. Hộ chiếu được cấp lần gần nhất số………………………….cấp ngày……../……../……….Cơ quan cấp………………..

12. Nội dung đề nghị ⁽²⁾ . ………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

13. Con dưới 14 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có) :

Họ và tên (chữ in hoa).. ……………………………………………………………………..Nam  Nữ 

Sinh ngày……/……./……….. Nơi sinh (Tỉnh/Tp, Quốc gia)..………………………………………………

14. Giấy tờ (bản sao/ chụp) nộp kèm theo : …………………… ……………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật ./.

Làm tại…………………….ngày…… tháng….. năm……..

Người đề nghị

(Ký, ghi rõ họ tên)

_________________________________________________________________________

Chú thích:

(1) : Nộp 02 ảnh, dán 01 ảnh vào khung, 01 ảnh để rời;

(2) : Ghi cụ thể theo nội dung thích hợp sau đây: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu; đề nghị cấp lại hộ chiếu (do mất / hết hạn / tách cấp riêng hộ chiếu cho con); đề nghị cấp đổi hộ chiếu; đề nghị thay đổi họ và tên, ngày tháng năm sinh / số giấy CMND trong hộ chiếu; đề nghị bổ sung con dưới 14 tuổi vào hộ chiếu của cha /mẹ; đề nghị sửa đổi nơi sinh trong hộ chiếu; đề nghị cấp Giấy thông hành để về nước.