Bạn đang xem bài viết ✅ Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Biểu mẫu về BHXH ✅ tại website Wikihoc.com có thể kéo xuống dưới để đọc từng phần hoặc nhấn nhanh vào phần mục lục để truy cập thông tin bạn cần nhanh chóng nhất nhé.

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH tỉnh:…………………………..

Mẫu số 07/GĐYT

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT

Kính gửi: BHXH………………………………………………………………………………………..

Họ và tên người đề nghị: …………………………Số CMTND……………………

Quan hệ với người bệnh:…………Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..

Họ và tên người bệnh:………………………………….nam/nữ sinh ngày…./…../……..

Địa chỉ:…………………………………………………………………..Số điện thoại:…………………

Mã thẻ BHYT: Mã đối tượng:

Thời hạn sử dụng:

từ: / / đến / /

Nơi đăng ký KCB ban đầu:……………………………………………………………………………..

Khám chữa bệnh: nội trú: ngoại trú:

tại cơ sở KCB………………………………………………………………………………………………..

Chẩn đoán:……………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại……………………………………

Số tiền đề nghị thanh toán:……………………………………………………………………….VNĐ

Bằng chữ:……………………………………………………………………………………………………

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Chứng từ kèm theo:

1……………………………………………………………………………………………………………………

2……………………………………………………………………………………………………………………

3……………………………………………………………………………………………………………………

4……………………………………………………………………………………………………………………

5……………………………………………………………………………………………………………………

………….., ngày……tháng……năm……..

Người đề nghị

(ký, họ tên)

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết

Cảm ơn bạn đã theo dõi bài viết Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Biểu mẫu về BHXH của Wikihoc.com nếu thấy bài viết này hữu ích đừng quên để lại bình luận và đánh giá giới thiệu website với mọi người nhé. Chân thành cảm ơn.

Tham khảo thêm:   Đề thi học kì 2 môn Giáo dục địa phương lớp 8 năm 2023 - 2024 Đề thi cuối kì 2 Giáo dục địa phương 8 (Có đáp án + Ma trận)

 

About The Author

Để lại một bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *