Mẫu số 01
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
Số: 41/2010/TTLT/BLĐTBXH-BYT
SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH…………………. TRUNG TÂM …………………………… |
BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TUÝ |
A.HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (Chữ in hoa) …………………………………………………………….. Nam/Nữ
2. Sinh ngày:……………………………………… Tuổi………………………………………
3. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………. 4. Dân tộc …………………….
5. Địa chỉ: Số nhà …….thôn, phố ……………………………………………………………………………………
6. Nơi làm việc: …………………………………………………………………………………………………………..
7. Thuộc diện: a) Đóng phí… b) Giảm phí……..c) Miễn phí……..
8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ………………… địện thoại …………………..
9. Đến cai nghiện hồi …… giờ ….. ngày …… tháng ….. năm ………….
B. BỆNH ÁN:
I. LÝ DO CAI NGHIỆN:
a) Tự nguyện………. …
b) Theo quyết định của UBND quận, huyện……… c) khác …………………..
II. HỎI BỆNH:
1. Quá trình sử dụng ma tuý:
– Sử dụng ma tuý lần đầu tiên: tháng ……. năm …………..
– Lý do sử dụng ma tuý: ………………………………………………………………………………………………
– Trong những ngày gần đây:
+ Có sử dụng hàng ngày không: a) Có b) Không
+ Sử dụng mấy lần: …….. lần/ngày
+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ…) ……………………………………..
Download văn bản để xem thêm chi tiết.
Cảm ơn bạn đã theo dõi bài viết Mẫu hướng dẫn quy trình cai nghiện cho người nghiện ma tuý của Wikihoc.com nếu thấy bài viết này hữu ích đừng quên để lại bình luận và đánh giá giới thiệu website với mọi người nhé. Chân thành cảm ơn.