Mẫu số 5A-HSB: Giải quyết trợ cấp Tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp
|
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM …….,ngày……….tháng……..năm…….. |
Kính gửi : Bảo hiểm xã hội …………..
1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
Số điện thoại (nếu có):……………………………………
2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:
– Họ tên…………………………………………Số sổ BHXH…………………..
– Số CMND:…………………………….do………………………………
cấp ngày…………tháng…………năm………….
– Nghề nghiệp :……………………Đơn vị (hoặc nơi làm việc)…………………….
– Địa chỉ nơi cư trú :………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
– Bị TNLĐ/BNN lần thứ……….(1)
3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị Bảo hiểm xã hội …….. xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà……………………………………………………………………./.
|
Nơi nhận: |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu) |
Ghi chú: (1) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN
Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết
Cảm ơn bạn đã theo dõi bài viết Giải quyết trợ cấp Tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp Mẫu số 5A-HSB của Wikihoc.com nếu thấy bài viết này hữu ích đừng quên để lại bình luận và đánh giá giới thiệu website với mọi người nhé. Chân thành cảm ơn.
