Đơn đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động
|
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN Số:………../ V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM . . . . . . . . , ngày …. tháng …. năm .…. |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………………….
1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):
.………………………………………………………………………………….
Số điện thoại (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………….. . . .
2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:
– Họ tên . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Số sổ BHXH: . . . . . . . . .. . . . . .
Số CMND ……………. do ………………….. cấp ngày ……… tháng ……. năm …………
– Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . Đơn vị (hoặc nơi làm việc): ………………….
– Địa chỉ nơi cư trú: ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
– Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (1)
3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động …): ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị Bảo hiểm xã hội ………………xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà. . . . ……. . . ………………………………… ./.
|
Nơi nhận: – ……………. – ……………. |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ (ký, đóng dấu) |
Ghi chú: (1) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN.
Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết
Cảm ơn bạn đã theo dõi bài viết Đơn đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động Biểu mẫu về BHXH của Wikihoc.com nếu thấy bài viết này hữu ích đừng quên để lại bình luận và đánh giá giới thiệu website với mọi người nhé. Chân thành cảm ơn.
