Công văn 4055/BHXH-CSYT Mức hưởng BHYT trái tuyến tỉnh từ ngày 01/01/2021

Ngày 23/12/2020, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Công văn 4055/BHXH-CSYT về thực hiện khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế. Quy định về mức hưởng BHYT trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh từ 01/01/2021.

Theo đó, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh như:

• Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đúng tuyến;
• Không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB theo chế độ của BHYT 05 năm liên tục.

Theo quy định của khoản 6 Điều 22 Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế (BHYT) số 25/2008/QH12 (sau đây gọi là Luật BHYT), người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến từ ngày 01/01/2021. Để thống nhất triển khai thực hiện quy định nêu trên, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện một số nội dung sau:

1. Phối hợp với các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh theo quy định tại Điều 5 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT và tại khoản 4, khoản 5, khoản 7, khoản 8 (Bệnh viện đa khoa khu vực được Ủy ban nhân dân tỉnh hoặc Sở Y tế tỉnh quyết định là cơ sở KCB tuyến tỉnh) Mục I Công văn số 978/BYT-BH ngày 25/2/2016 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn triển khai thực hiện Thông tư số 40/2015/TT-BYT để triển khai thực hiện đúng quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đến KCB.

2. Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh theo khoản 6 Điều 22 Luật BHYT là trường hợp đi KCB không đúng tuyến nhưng được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến, không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT. Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Vì vậy, để người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, trong đó có quyền lợi không phải đồng chi trả đối với các chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng BHYT khi đủ điều kiện theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT, đề nghị BHXH các tỉnh phối hợp với ngành y tế và các ban ngành liên quan tuyên truyền rộng rãi, đầy đủ về chính sách BHYT mới có hiệu lực, khuyến khích người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, đúng quy định. Đồng thời, đề nghị cơ sở KCB BHYT tuyến xã, tuyến huyện tiếp tục thực hiện KCB và chuyển người bệnh lên tuyến trên theo đúng quy định hiện hành.

3. Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2021, ra viện từ ngày 01/01/2021 trở đi, có xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ: các chi phí KCB BHYT phát sinh từ ngày 01/01/2021 được quỹ BHYT chi trả theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT.

4. Ngày 21/12/2020, Bộ Y tế ban hành Chỉ thị số 25/CT-BYT về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT. Theo đó, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, cơ quan quản lý nhà nước các cấp, cơ sở KCB, cơ quan BHXH chủ động, tăng cường phối hợp trong quản lý, tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB, cơ quan BHXH và người tham gia BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, đồng thời sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả khi triển khai thực hiện quy định tại khoản 6, Điều 22 Luật BHYT. BHXH Việt Nam sao gửi Chỉ thị số 25/CT-BYT nêu trên để BHXH các tỉnh nghiên cứu, chủ động phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn triển khai thực hiện. Nếu có khó khăn, vướng mắc, báo cáo BHXH Việt Nam để kịp thời xem xét, giải quyết (gửi kèm Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế)./.