Quyết định 4689/QĐ-BYT Dấu hiệu nhận biết mắc Covid-19 biến chủng delta

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. Thang điểm siêu âm phổi (Lung Ultrasound Scoring- LUSS)

Bảng 2. Thang điểm định lượng tái thông khí (Quantification of Reaeration; LUS re­aeration score)

Bảng 3. Thang điểm định lượng mất vùng thông khí (Quantification of loss of aeration; LUS loss of aeration score)

Bảng 4. Tổng hợp nguyên tắc điều trị bệnh nhân COVID-19

Bảng 5. Các thuốc kháng vi rút trong điều trị COVID-19

Bảng 6. Các thuốc kháng thể kháng vi rút trong điều trị COVID-19

Bảng 7. Các thuốc ức chế Interleukin-6 trong điều trị COVID-19

Bảng 8. Sử dụng thuốc chống đông máu dựa trên xét nghiệm

Bảng 9. Các thuốc chống đông sử dụng dự phòng và điều trị COVID-19

Bảng 10. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức rAPTT

Bảng 11. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa

Bảng 12. Sử dụng enoxaparin cho phụ nữ có thai

Bảng 13. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 1 mũi insulin nền/ngày

Bảng 14. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày

Bảng 15. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 4 mũi insulin/ngày

Bảng 16. Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm toan ceton

Bảng 17. Nhu cầu dinh dưỡng theo phân loại tình trạng bệnh

Bảng 18. Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome)

Bảng 19. Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng do thở máy

Bảng 20. Bảng điểm cơn bão Cytokin

Bảng 21. Bảng điểm IMPROVE cải tiến (Modified IMPROVE) đánh giá nguy cơ

Bảng 22. Bảng điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu

Bảng 23. Điểm MURRAY

Bảng 24. Chỉ số oxy điều chỉnh theo tuổi (Age-Adjusted Oxygenation Index)

Bảng 25. Cách tính điểm APSS

Bảng 26. Phân loại ARDS

Bảng 27. Điều chỉnh mức PEEP và FiO₂ theo bảng hướng dẫn của ARDS network

Bảng 28. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19

Bảng 29. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19

Bảng 30. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19- Nhiễm khuẩn tiết niệu

Bảng 31. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19- Nhiễm khuẩn da mô mềm

Bảng 32. Điểm nguy cơ nhiễm nấm Candida

Bảng 33. Liều dùng kháng sinh – kháng nấm cho bệnh nhân người lớn, không có suy gan, suy thận

Bảng 34. Liều dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm trên bệnh nhân nặng có suy giảm chức năng thận

Bảng 35. Hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm ở bệnh nhân béo phì

Bảng 36. Một số chỉ số cân nặng thông thường áp dụng trong tính liều kháng sinh ở bệnh nhân béo phì

Bảng 37. Một số công thức ước tính MLCT cho bệnh nhân béo phì

Bảng 38. Chế độ liều dựa trên kinh nghiệm được khuyến cáo của các thuốc kháng sinh, kháng nấm thường dùng

Bảng 39. Liều nạp và liều duy trì vancomycin

Bảng 40. Thang điểm TSS (Total severity Score) đánh giá dựa vào X-quang phổi.

Bảng 41. Phân loại CO-RADS

Bảng 42. Bảng sàng lọc những người có nguy cơ gặp vấn đề sức khỏe tâm thần.

Bảng 43. Thang Đánh giá Trầm cảm-Lo âu- Căng thẳng (DASS 21)

Bảng 44. Dịch, điện giải và dinh dưỡng tĩnh mạch cho bệnh nhân có thiếu nước, rối loạn điện giải nặng (như tăng Hct, tăng Natri/máu…) có hay không có kèm ăn uống kém kéo dài trước vào viện

Bảng 45. Chế độ ăn lỏng (3 bữa/ ngày)

Bảng 46. Cơm cho bệnh nhân COVID-19 có bệnh đái tháo đường và bệnh tim mạch

Bảng 47. Thực đơn mô tả cơm cho bệnh nhân COVID-19 có bệnh thận mạn

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. Hình ảnh XQ phổi người bệnh 61 tuổi, nam giới nhiễm COVID-19 kèm suy hô hấp cấp tính.

Hình 2. CLVT ngực bệnh nhân nữ, 36 tuổi, nhiễm COVID-19

Hình 3. 12 vùng khảo sát siêu âm phổi

Hình 4. Sơ đồ xử trí hô hấp với bệnh nhân COVID-19

Hình 5. Sơ đồ chỉ định ECMO cho bệnh nhân COVID-19

Hình 6. Sơ đồ chỉ định và liều dùng thuốc chống đông

Hình 7. Chỉ định lọc máu ở bệnh nhân COVID-19

Hình 8. Hướng dẫn phương pháp nuôi dưỡng (qua tiêu hóa, tĩnh mạch)

Hình 9. Kỹ thuật 01: Tập thở chúm môi – tập thở hoành

Hình 10. Kỹ thuật 02: Tập ho hiệu quả

Hình 11. Kỹ thuật 03: Tập thở chu kỳ chủ động

Hình 12. Một số kỹ thuật tập đối với người bệnh thể nặng hoặc nguy kịch

Hình 13. Sơ đồ: quy trình thở HFNC

Hình 14. Quy trình nằm sấp ở bệnh nhân COVID-19 chưa thở máy xâm nhập

Hình 15. Thang điểm TSS (Total severity Score) đánh giá dựa vào X-quang phổi

Hình 16. Lưu đồ chăm sóc người bệnh COVID-19

DANH MỤC CÔNG THỨC TÍNH

Công thức 1. Công thức tính BMI

Công thức 2. Điểm thuốc cường tim -vận mạch

Công thức 3. Tính chỉ số ROX

Công thức 4. Một số công thức ước tính MLCT

HƯỚNG DẪN

Chẩn đoán và điều trị COVID-19

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rút ARN lớn, có thể gây bệnh cho cả động vật và con người. Ở người, coronavirus có thể gây ra một loạt bệnh, từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới gây đại dịch toàn cầu. Từ đó đến nay, vi rút cũng đột biến tạo ra nhiều biến thể khác nhau.

SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (qua giọt bắn là chủ yếu) và qua tiếp xúc với các vật dụng bị ô nhiễm. SARS-CoV-2 cũng có khả năng lây truyền qua khí dung ở trong những không gian kín, đông người và thông gió hạn chế hoặc nơi có nhiều thao tác tạo khí dung như trong các cơ sở điều trị. Người bệnh COVID-19 có thể phát tán vi rút từ 2 ngày trước khi có triệu chứng đầu tiên và phát tán mạnh nhất trong 3 ngày đầu từ khi biểu hiện các triệu chứng. Thời gian phát tán vi rút gây lây nhiễm khoảng 8 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng, nhưng có thể dài hơn ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch. Tuy vậy, những người bệnh không triệu chứng vẫn có thể phát tán vi rút gây lây nhiễm.

Phổ bệnh của COVID-19 đa dạng từ người nhiễm không có triệu chứng, có các triệu chứng nhẹ cho tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) nhiễm khuẩn huyết suy chức năng đa cơ quan và tử vong. Người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch, hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm sẽ có nguy cơ diễn biến nặng nhiều hơn.

Các biện pháp phòng bệnh chính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm để cách ly ca bệnh và đảm bảo trang bị phòng hộ cá nhân cho người có nguy cơ phơi nhiễm.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

Bao gồm các trường hợp:

A. Người bệnh có sốt và/hoặc viêm đường hô hấp cấp tính không lý giải được bằng các nguyên nhân khác.

B. Người bệnh có bất kỳ triệu chứng hô hấp nào VÀ có tiền sử đến/qua/ở/về từ vùng dịch tễ* có bệnh COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng HOẶC tiếp xúc gần (**) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.

* Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa, hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự phòng.

** Tiếp xúc gần: bao gồm

– Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm: trực tiếp chăm sóc người bệnh COVID-19; làm việc cùng với nhân viên y tế mắc COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng bệnh có người bệnh mắc COVID-19.

– Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng cách ≤ 2 mét với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

– Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

– Cùng nhóm làm việc hoặc cùng phòng làm việc với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

– Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp … với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

– Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghê) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

2.2. Trường hợp bệnh xác định

Là trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất cứ người nào có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real – time RT-PCR.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Giai đoạn khởi phát

– Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày, thể delta có thời gian ủ bệnh ngắn hơn.

– Khởi phát:

+ Chủng alpha: Sốt, ho khan, mệt mỏi, đau họng, đau đầu. Một số trường hợp bị nghẹt mũi, chảy nước mũi, mất vị giác và khứu giác, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng…

+ Chủng mới (delta): đau đầu, đau họng, chảy nước mũi, ho, sốt, ỉa chảy, khó thở, đau cơ.

– Diễn biến:

+ Đối với thể alpha: 80% có triệu chứng nhẹ, 20% bệnh nhân diễn biến nặng và ^diễn biến nặng thường khoảng 5-10 ngày và 5% cần phải điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với biểu hiện suy hô hấp cấp, tổn thương phổi do COVID-19, tổn thương vi mạch gây huyết khối và tắc mạch, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, suy chức năng cơ quan bao gồm tổn thương thận cấp, tổn thương não, tổn thương tim và dẫn đến tử vong.

+ Đối với thể delta: tỉ lệ nhập viện cấp cứu 5,7% (cao hơn 4.2% alpha), tỉ lệ nhập viện, nhập ICU và tử vong tăng hơn trước. Ngoài ra chủng delta liên quan đến tăng mức độ nặng của bệnh biểu hiện bởi tăng nhu cầu oxy, nhập ICU hoặc tử vong so với những chủng khác. Ngoài ra chủng delta có tải lượng vi rút cao hơn 1.260 lần so với 19A/19B và khả năng lây cao hơn 15-20% so với chủng khác.

3.2. Giai đoạn toàn phát

Sau 4-5 ngày.

3.2.1. Hô hấp

Ho nhiều hơn, đau ngực, cảm giác ngạt thở, sợ hãi, tuỳ mức độ bệnh nhân, thở sâu, phổi thường không ral, mạch thường không nhanh. Khoảng 5-10% bệnh nhân có thể giảm oxy máu thầm lặng. Những trường hợp này bệnh nhân không có cảm giác khó thở nhưng SpO2 giảm rất dễ bị bỏ qua. Thể nặng của bệnh có biểu hiện giống ARDS.

+ Mức độ trung bình: khó thở tần số thở > 20 lần/phút và/hoặc SpO2 94-96% + Mức độ nặng nhịp thở > 25 lần/phút và/hoặc SpO2 < 94%, cần cung cấp oxy hoặc thở máy dòng cao hoặc thở không xâm nhập.

+ Mức độ nguy kịch nhịp thở > 30 lần/phút có dấu hiệu suy hô hấp nặng với thở gắng sức nhiều, thở bất thường hoặc chậm < 10 lần/phút hoặc bệnh nhân tím tái, cần hỗ trợ hô hấp ngay với đặt ống nội khí quản thở máy xâm lấn.

+ Một số ít khác có thể có: ho ra máu, tràn khí, dịch màng phổi (do hoại tử nhu mô).

3.2.2. Tuần hoàn

a) Cơ chế

* Người không có bệnh lý mạch vành

– Bão cytokin viêm mạch máu dẫn đến vi huyết khối tắc mạch.

– Viêm cơ tim do cơ tim nhiễm vi rút trực tiếp, các nghiên cứu đã tìm thấy COVID-19 ở tế bào cơ tim trên sinh thiết.

– Tình trạng thiếu oxy, tụt huyết áp kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến suy tim hoặc rối loạn nhịp tim, chết đột ngột.

– Tổn thương vi mạch tại phổi gây huyết khối tắc mạch phổi, mặt khác 14-45% bệnh nhân tử vong có nhồi máu động mạch phổi làm tăng áp lực động mạch phổi có thể dẫn đến suy tim phải.

* Người có bệnh lý mạch vành

– Ở người có bệnh lý mạch vành do xơ vữa có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng vành cấp trong thời gian nhiễm bệnh và tình trạng viêm cấp tính khác do:

+ Làm tăng nhu cầu hoạt động của cơ tim.

+ Các cytokin có thể làm cho các mảng xơ vữa bong ra gây tắc mạch vành. Tương tự như bệnh nhân bị suy tim mất bù khi bị nhiễm trùng nặng.

– Do đó, những bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch (phổ biến ở người lớn tuổi), sẽ có tiên lượng xấu và tử vong cao do COVID-19 so với những người trẻ và khỏe mạnh.

* Tâm phế cấp

– Do tắc động mạch phổi nhiều dẫn đến tăng shunt và suy tim phải cấp.

– Nếu nhồi máu phổi nguy kịch do nguyên nhân ngoài phổi có khả năng hồi phục.

– Có 25% bệnh nhân ARDS có biểu hiện tâm phế cấp sau khi thở máy 2 ngày. Khi bệnh nhân ARDS hồi phục thì biểu hiện tâm phế cấp cũng dần mất đi.

– Tâm phế cấp do ARDS có tỷ lệ tử vong cao (3- 6 lần), phù hợp với nghiên cứu về giải phẫu trước đây là trong ARDS có tổn thương vi mạch phổi không hồi phục.

b) Lâm sàng

– Các triệu chứng thường không đặc hiệu: đau ngực, mệt mỏi, khó thở, ho.

– Sốc tim: huyết áp tụt, mạch nhanh, rối loạn nhịp, da, đầu chi lạnh, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

– Rối loạn nhịp chậm hoặc nhanh, suy tim cấp và sốc tim do suy tim trái (như Hội chứng trái tim vỡ, viêm cơ tim) hoặc suy tim phải cấp, thuyên tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp, sốc nhiễm khuẩn thứ phát do COVID-19, tâm phế cấp (Acute cor pulmonary).

3.2.3. Thận

– Tổn thương thận cấp (AKI) xuất hiện ở 5-7% bệnh nhân COVID-19 chung và trong số bệnh nhân COVID-19 nhập ICU có tới 29-35% biểu hiện tổn thương thận cấp. Bệnh nhân COVID-19 có bệnh thận từ trước như đái tháo đường, tăng huyết áp có nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong gấp 3 lần so với không có bệnh nền.

– Cơ chế bệnh sinh: 4 nhóm nguyên nhân đã được đưa ra:

+ Do tổn thương trực tiếp tế bào, cầu thận, ông thận do vi rút.

+ Do cơn bão cytokin, rối loạn huyết động trong thận.

+ Do huyết khối – tắc mạch thận.

+ Do các nguyên nhân thường gặp trong ICU: thiếu dịch trong lòng mạch, quá liều thuốc do không điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, thở máy với PEEP cao, tương tác giữa các cơ quan (tim-thận, phổi-thận, gan-thận)

– Lâm sàng: Bệnh nhân có thể thiểu niệu hoặc đái nhiều, nước tiểu có protein, đái máu vi thể hoặc đại thể, các biểu hiện của hội chứng ure máu cao ít gặp, nhưng thường nặng trên người bệnh đã có suy thận từ trước.

– Chẩn đoán AKI và mức độ dựa vào creatinin huyết tương và thể tích nước tiểu.

3.2.4. Thần kinh

– Nhồi máu não: liên quan đông máu do “bão cytokin”, hoặc do cục máu đông nguồn gốc từ tim, hoặc tĩnh mạch phổi, đặc biệt trên những người có yếu tố nguy cơ: tuổi cao, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thuốc lá, béo phì, kháng thể kháng phospholipid.

– Lâm sàng xuất hiện đột ngột:

+ Rối loạn ý thức theo các mức độ: nhẹ thì còn tỉnh, nặng nhất là hôn mê.

+ Hội chứng liệt nửa người: liệt vận động có hoặc không tế bì, dị cảm.

+ Thất ngôn.

+ Mất thị lực, bán manh, góc manh.

+ Liệt dây thần kinh sọ.

+ Rối loạn cơ tròn.

+ Giảm hoặc mất khứu giác

+ Viêm não màng não, thoái hoá não, viêm đa rễ và dây thần kinh như hội chứng Guillain Barre, bệnh não do COVID-19.

3.2.5. Dạ dày-ruột

Vi rút xâm nhập vào tế bào dẫn tới viêm tế bào biểu mô làm giảm hấp thu, mất cân bằng bài tiết ở ruột và hoạt hóa hệ thống thần kinh của ruột, dẫn tới ỉa chảy. Ngoài ra có thể do dùng kháng sinh hay do thay đổi hệ vi sinh vật ở ruột, ít gặp hơn có thể liên quan đến huyết khối tắc mạch mạc treo. Tỷ lệ xuất hiện tiêu chảy từ 2­50% trong những bệnh nhân nhiễm COVID-19. Tiêu chảy phân lỏng cũng có khi phân toàn nước 7-8 lần/ngày và thường xuất hiện vào ngày thứ tư của khởi phát bệnh.

3.2.6. Gan mật

Có thể có vàng da, suy gan, tăng men gan, suy gan cấp, hôn mê gan.

3.2.7. Nội tiết

Tăng đường máu ở bệnh nhân có đái tháo đường từ trước, hoặc tăng đường máu liên quan sử dụng corticoid có thể biến chứng: đái tháo đường mất bù, toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu máu…

3.2.8. Huyết học

– Huyết học: Tăng đông, rối loạn đông máu do nhiễm trùng (SIC) và đông máu nội mạch (DIC), hội chứng thực bào máu/hội chứng hoạt hoá đại thực bào, bệnh vi mạch huyết khối (TMA) với ban giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng tăng ure huyết tán huyết (HUS), giảm tiểu cầu do heparin (HIT) do điều trị thuốc chống đông (LMWH: heparin trọng lượng phân tử thấp ).

C- Mạch máu: có thể gặp huyết khối gây tắc động mạch hoặc tĩnh mạch chi 2 bên.

3.2.9. Da

Biểu hiện với ngứa, đau/bỏng rát ở da với hình thái bao gồm các ban dạng mề đay, các ban dạng hồng ban, phát ban dạng mụn nước mụn mủ, phát ban giống dạng cước ở đầu ngón tay chân, ít gặp hơn phát ban dạng lưới (chỉ điểm bệnh diễn tiến nặng), giống tổn thương xuất huyết chủ yếu ở chi, ban đỏ đa hình thái ở tay chân niêm mạc, kết mạc miệng, viêm kết mạc ở trẻ em.

3.3. Giai đoạn hồi phục

– Đối với trường hợp nhẹ và trung bình, sau 7-10 ngày, bệnh nhân hết sốt, toàn trạng khá lên, tổn thương phổi tự hồi phục, có thể gặp mệt mỏi kéo dài.

– Những trường hợp nặng: Biểu hiện lâm sàng kéo dài, hồi phục từ 2-3 tuần, mệt mỏi kéo dài đến hàng tháng.

– Những trường hợp nguy kịch có thể phải nằm hồi sức kéo dài nhiều tháng, có thể tiến triển xơ phổi, ảnh hưởng tâm lý, yếu cơ kéo dài.

– Một số trường hợp sau nhiễm SARS-CoV-2, gặp các rối loạn kéo dài: bệnh lý tự miễn, hội chứng thực bào…

IV. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Huyết học

– Tế bào máu ngoại vi: số lượng Hồng cầu bình thường hoặc tăng (do mất nước) bạch cầu bình thường hoặc giảm, Bạch cầu Lympho giảm nhiều, số lượng tiểu cầu bình thường sau đó giảm.

– Tăng đông và tắc mạch: Tăng đông D-dimer tăng cao gấp 4-5 lần, Tiểu cầu < 150.000, DIC hoặc SIC (sepsis induced coagulopathy).

4.2. Các xét nghiệm bilan viêm

(Bảng điểm Cytokin storm score, xem Phụ lục 1)

– Bạch cầu giảm, đặc biệt Bạch cầu Lympho (< 800). Giảm CD4, CD8, Th17, Tiểu cầu.

– Cytokin tăng cao: TNF α tăng, IL-1β, IL6, IFNs, GCSF, IP-10.

-Ferritin, CRP, LDH tăng.

……………

Mời các bạn tải file tài liệu để xem thêm nội dung chi tiết