Mẫu đơn đề nghị giải quyết chế độ bệnh binh

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH BINH

Kính gửi: ……………………

Tên tôi là: ………………………………. sinh ngày ………. tháng ……….. năm ……….

Nguyên quán: ………………………………………………

Hiện cư trú tại: ………………………………………………………………………………….

Nhập ngũ ngày: ……………tháng……………năm 19………………….

Đơn vị: ………………………………………………………

Quá trình, thời gian phục vụ quân đội (Khai rõ thời gian, đơn vị, địa bàn họat động)

…………………………………………………………………………………………………….

Bị bệnh ngày………………tháng………………….năm………………………………..

Trường hợp bị bệnh (khai rõ thời gian bị bệnh trong QĐ):………………….

Tình trạng bệnh tật hiện nay: …………………………………………………………….

Tình trạng thượng tật (nếu có) ……………………………………………………………

Hiện nay đã được hưởng chế độ gì: ……………………………………………………….

Hòan cảnh gia đình, nguyện vọng bản thân…………………………………………….

Đề nghị các cấp …………………….. xem xét cho tôi được giải quyết chế độ bệnh binh theo quy định của Nhà nước.

Download văn bản để xem thêm chi tiết.