Tờ khai đề nghị được nhận Giấy thông hành hồi hương

CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC NHẬN GIẤY THÔNG HÀNH HỒI HƯƠNG (1)

1. Họ tên người xin hồi hương(2)…………………………………………………………….

2. Ngày, tháng, năm sinh (3)………………………………………..Giới tính……………

3. Nơi sinh…………………………………………………………………………………

4. Chỗ ở hiện nay, số điện thoại………………………………………………………..

5. Quốc tịch gốc……………………………..Quốc tịch hiện nay……………………………

6. Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị thay hộ chiếu c̣n giá trị……………………………..

Số……………………………ngày cấp…………………………….

Cơ quan cấp……………………………………………..có giá trị đến ngày……………….

7. Nghề nghiệp…………………………………………………………………………….

8. Họ tên, địa chgỉ, số điện thoại của thân nhân ở Việt Nam bảo lănh………………….

9. Tôi đă nộp hồ sơ đề nghị được hồi hương ngày…….tháng…….năm………tại……………..

Trẻ em dưới 14 tuổi cùng xin hồi hương (ghi rơ họ tên, nam nữ, ngày tháng năm sinh, quan hệ với bản thân)……………….

10. Tôi đă được cơ quan đại diện Việt Nam tại…………gửi văn bản số……………ngày…….tháng……..năm……..thông báo về việc nhận Giấy thông hành hồi hương. Tuy nhiên cho đến nay tôi chưa nhận Giấy thông hành hồi hương, với lý do…………………

11. Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và đề nghị được nhận

Giấy thông hành hồi hương để về Việt Nam sinh sống.

Làm tại:…………………….ngày………tháng……….năm………..

Download văn bản để xem thêm chi tiết.