GIẤY GIỚI THIỆU
của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
| CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ Số: ………/GGT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……………, ngày……tháng…… năm …… |
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………………………………………
Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ………………………………………………………………………….
Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: ………………………………………………………….. giới tính: □ nam □ nữ
Sinh ngày ……… tháng ……… năm ……… Số Sổ BHXH: ………………………………………………………….
Số CMND ……………………………………………….. cấp ngày ……… tháng ……… năm ……… tại ……….
Địa chỉ hiện tại:…………………………………………………………………………………………………………………
Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………… Chức vụ:……………………….
Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ……………………………………………………………………………………..
Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa …………………………………………………………………………….
để giám định mức suy giảm khả năng lao động:
– Giám định: □ lần đầu □ tái phát □ tổng hợp □ khiếu nại
– Loại hình giám định:
1. Giám định do tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp □
2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/mất sức lao động □
3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □
Trân trọng cảm ơn!
| Các giấy tờ kèm theo, gồm có: □ Đơn đề nghị khám giám định khả năng lao động □ Đơn khiếu nại □ Biên bản điều tra tai nạn lao động □ Giấy chứng nhận thương tích □ Giấy ra viện □ Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp □ Tóm tắt hồ sơ của người lao động □ Quyết định hưởng trợ cấp tai nạn lao động □ Biên bản GĐYK các lần khám trước |
LÃNH ĐẠO CƠ QUAN/ĐƠN VỊ |
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng hai tháng kể từ ngày ký giới thiệu.
Download file tài liệu để xem thêm chi tiết
Cảm ơn bạn đã theo dõi bài viết Biểu mẫu liên quan đến giám định y khoa của Wikihoc.com nếu thấy bài viết này hữu ích đừng quên để lại bình luận và đánh giá giới thiệu website với mọi người nhé. Chân thành cảm ơn.
