Bạn đang xem bài viết ✅ Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT Biểu mẫu về BHXH ✅ tại website Wikihoc.com có thể kéo xuống dưới để đọc từng phần hoặc nhấn nhanh vào phần mục lục để truy cập thông tin bạn cần nhanh chóng nhất nhé.

Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT

Mẫu số: C11-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————————-

BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Khoản 1, Khoản 2, Điều 20 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008;

Hôm nay, ngày……tháng…..năm……,tại(cơ quan BHXH hoặc Cơ sở KCB) …………………., sau khi kiểm tra, đối chiếu các thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với các hồ sơ liên quan, thực hiện (thu hồi hoặc tạm giữ) ………………………..:

– Thẻ BHYT của ông (bà)…………………………………………………………………………………

– Mã thẻ: ………………………………………………………………………………………………………..

– Nơi đăng ký khám, chữa bênh ban đầu:……………………………………………………………

– Thời hạn sử dụng: từ ngày ……./……./……………. đến ngày…../…../………………………..

– Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ:………………………………………………………………

– Hành vi vi phạm:……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Yêu cầu Ông (Bà) tới trụ sở cơ quan BHXH, địa chỉ…………………………………………….

Tham khảo thêm:   Quyết định số 2260/QĐ-BYT Về việc thành lập Ban Chỉ đạo thực hiện Đề án “Cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh”

…………………………………………………….., xuất trình biên bản và làm thủ tục để nhận lại thẻ BHYT tạm giữ.

Biên bản hoàn thành vào hồi……. giờ …….., cùng ngày; Biên bản được lập làm 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.

NGƯỜI VI PHẠM

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LÀM CHỨNG

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN

(Ký, ghi rõ họ tên)

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết

Cảm ơn bạn đã theo dõi bài viết Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT Biểu mẫu về BHXH của Wikihoc.com nếu thấy bài viết này hữu ích đừng quên để lại bình luận và đánh giá giới thiệu website với mọi người nhé. Chân thành cảm ơn.

 

About The Author

Để lại một bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *