Công văn 5137/BYT-BH Hướng dẫn quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Ngày 04/09/2018, Bộ Y tế ban hành Công văn 5137/BYT-BH thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, yêu cầu các Sở Y tế, các bệnh viện thực hiện một số việc sau:

• Chủ động trong việc tính quỹ; tính tổng mức thanh toán đa tuyến đến và hiểu rõ những nội dung chi phí phát sinh trong kỳ quyết toán làm cơ sở thuyết minh, giải trình nguyên nhân tăng hoặc giảm chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại đơn vị.
• Thực hiện nghiêm các quy chế, quy trình chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị, không để xảy ra tình trạng lạm dụng, sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quá mức cần thiết;
• Khẩn trương gửi dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tới các Cổng dữ liệu của Bộ Y tế và hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm xã hội Việt Nam để phục vụ công tác quản lý dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và phục vụ giám định, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Nội dung Công văn 5137/BYT-BH

Thời gian qua, theo phản ánh của các cơ sở khám chữa bệnh và kết quả kiểm tra của Bộ Y tế tại một số tỉnh, thành phố, có một số vướng mắc trong thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, nguyên nhân là do: Khi thực hiện tổng hợp số liệu thanh toán quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, có tình trạng không thống nhất về số liệu quyết toán do mẫu biểu tổng hợp quyết toán (Mẫu C82-HD) chưa thể hiện được “Số đề nghị quyết toán chưa thống nhất chờ xử lý”. Vì vậy, một số cơ sở y tế lo ngại số kinh phí đã thực hiện nhưng không được ghi nhận chờ xử lý nên chưa ký biểu tổng hợp quyết toán giữa hai bên, làm ảnh hưởng đến tiến độ tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

Để giải quyết vấn đề này, Bộ Y tế đã có Công văn số 4878/BYT-BH ngày 21/8/2018 đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam (có Công văn gửi kèm).

Bộ Y tế đề nghị Sở Y tế các tỉnh, thành phố; Các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực Bộ Y tế và Y tế Bộ Ngành thực hiện một số việc sau:

1. Hướng dẫn các cơ sở KCB chủ động trong việc tính quỹ; tính tổng mức thanh toán đa tuyến đến và hiểu rõ những nội dung chi phí phát sinh trong kỳ quyết toán làm cơ sở thuyết minh, giải trình nguyên nhân tăng hoặc giảm chi phí KCB BHYT tại đơn vị;

2. Chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm các quy chế, quy trình chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị không để xảy ra tình trạng lạm dụng, sử dụng dịch vụ KCB BHYT quá mức cần thiết;

3. Chỉ đạo cơ sở KCB khẩn trương gửi dữ liệu KCB BHYT tới các cổng dữ liệu của Bộ Y tế và hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm xã hội Việt Nam để phục vụ công tác quản lý dữ liệu KCB BHYT và phục vụ công tác giám định, tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT;

4. Phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội kịp thời phát hiện và giải quyết các vấn đề vướng mắc trong tổ chức thực hiện KCB BHYT. Trường hợp không thống nhất giải quyết, báo cáo về Bộ Y tế.