Phụ lục Quyết định 28/2021/QĐ-TTg Biểu mẫu nhận tiền hỗ trợ theo Nghị quyết 116

BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP TỈNH/HUYỆN

THÔNG TIN NGƯỜI LAO ĐỘNG CÓ TÊN TRONG DANH SÁCH THAM GIA BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP TẠI THỜI ĐIỂM NGÀY 30 THÁNG 9 NĂM 2021

Tên đơn vị: ……………………………………………

Mã đơn vị: .……………………………………………

Ngành nghề: ………………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………..

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG CÓ THÔNG TIN ĐÚNG, ĐỦ ĐỀ NGHỊ HƯỞNG HỖ TRỢ THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 28/2021/QĐ-TTg

Tên đơn vị: ……………………………………………

Mã đơn vị: .……………………………………………

Ngành nghề: ………………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………..

___________________

¹ Trường hợp người lao động tự nguyện không nhận hỗ trợ thì ghi rõ “Không nhận hỗ trợ” vào cột Ghi chú.

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN HƯỞNG HỖ TRỢ THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 28/2021/QĐ-TTg

Tên đơn vị: ……………………………………………

Mã đơn vị: .……………………………………………

Ngành nghề: ………………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………..

____________________

¹ Trường hợp người lao động không có trong danh sách lao động của đơn vị thì ghi là “Không có”. Trường hợp người lao động chưa có trong danh sách do cơ quan bảo hiểm xã hội gửi thì ghi là “Bổ sung”. Trường hợp điều chỉnh thông tin của người lao động thì ghi rõ thông tin cần điều chỉnh.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

ĐỀ NGHỊ HƯỞNG HỖ TRỢ THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 28/2021/QĐ-TTg

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện…

Họ và tên: …………………………………………………………………………………

Ngày sinh: .………………………………………………………………………………..

Mã số BHXH: ……………………………………………………………………………..

CMND/CCCD: …………………………………………………………………………….

Số điện thoại: ……………………………………………………………………………..

Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………………………………¹

□ Đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với đơn vị sử dụng lao động………….²

□ Đang tham gia bảo hiểm thất nghiệp tại đơn vị sử dụng lao động ……………….³

Có thời gian đóng bảo hiểm thất nghiệp chưa được tính hưởng trợ cấp thất nghiệp tại thời điểm ngày 30 tháng 9 năm 2021 là …….. tháng. Tôi đề nghị được hưởng hỗ trợ từ quỹ bảo hiểm thất nghiệp theo Quyết định số 28/2021/QĐ-TTg.

Tôi chọn hình thức nhận hỗ trợ:

□ Tiền mặt tại cơ quan bảo hiểm xã hội.

□ Tài khoản cá nhân của người đề nghị.

Số tài khoản: ………………………………………………………………………………

Ngân hàng: ………………………………………………………………………………..

___________________

¹ Ghi rõ địa chỉ liên hệ: số nhà, thôn/xóm, xã/phường, huyện.

² Ghi rõ tên đơn vị, địa chỉ: huyện, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.

³ Ghi rõ tên đơn vị, địa chỉ: huyện, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.